發布時間:2018/07/06作者:admin

【專家共識】肥胖患者麻醉管理專家共識

   一、肥胖的定義

    肥胖是由于環境、遺傳以及內分泌等原因所引起的機體生理功能障礙,當長期攝入的食物熱量超過能量消耗時,可發生肥胖。

    體重指數(body mass index,BMI)是評估患者體重狀態最常用的衡量指標,即患者的體重(以kg計算)除以身高(以m計算)的平方(BMI=kg/m2)。世界衛生組織定義BMI≥25kg/m2為超重,≥30kg/m2為肥胖,針對亞太地區人群的體質及其與肥胖有關疾病的特點,BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2為肥胖前期,≥25 kg/m2 為肥胖(表1)。BMI是一種較為粗略的指標,定義肥胖特異性高,敏感性低。相等BMI值的女性體脂百分含量一般大于男性。

    在臨床中使用腰圍(waist circumference, WC)而不是BMI來定義促成代謝綜合征的脂肪重量成分。腰圍指腰部周徑的長度,是衡量脂肪在腹部蓄積程度的最簡單、實用的指標。脂肪在身體內的分布,尤其是腹部脂肪堆積的程度,與肥胖相關性疾病有更強的關聯。腰圍的測量采用最低肋骨下緣與髂嵴最高點連線的中點作為測量點,被測者取直立位在平靜呼氣狀態下,用軟尺水平環繞于測量部位,松緊應適度,測量過程中避免吸氣,并應保持軟尺各部分處于水平位置。

    我國提出了中國人肥胖診斷BMI界值,并結合腰圍來判斷相關疾病的危險度,見表2。CT和MRI可以較精確的測定體脂的百分含量,但較為昂貴,難以普及。

    二、肥胖的流行病學

    伴隨社會經濟的發展和膳食結構的變化,肥胖已成為第六大疾病危險因素,嚴重威脅人類健康,并呈現全球流行的態勢。根據2012年“中國居民營養與健康狀況調查”,全國18歲及以上成人超重率為30.1%,肥胖率為11.9%,比2002年上升了7.3和4.8個百分點。6~17歲兒童青少年超重率為9.6%,肥胖率為6.4%,比2002年上升了5.1和4.3個百分點。

    三、肥胖的病理生理學

    1. 脂肪分布

    腹部肥胖在男性更為常見,髖部、臀部周圍的外周脂肪更多見于女性。如脂肪主要在腹部和腹腔內蓄積過多,稱為“中心型肥胖”。中心型肥胖相關的代謝紊亂發生率較高,更易合并代謝綜合征。目前認為腰臀比男性>1.0、女性>0.8是缺血性心臟病、腦卒中、糖尿病的一項強的預測指標。

    2. 代謝綜合征

    肥胖患者多合并代謝綜合征(metabolic syndrome, MS),伴有腹型肥胖、血脂代謝異常、血糖升高或胰島素抵抗、高血壓以及其他特點,MS與心血管事件顯著相關。國際糖尿病聯盟(IDF)提出代謝綜合征的新診斷標準(表3)??刂品逝旨捌洳l癥的發生將有益于MS的預防。

    3. 呼吸系統

    (1)功能殘氣量下降:肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運動,進而導致功能殘氣量降低、區域性肺不張和肺內分流增加。全身麻醉使這些變化更為明顯,肥胖患者麻醉后功能殘氣量減少50%,而非肥胖患者只減少20%。功能殘氣量的降低導致肥胖患者耐受呼吸暫停的能力下降。

    (2)肺順應性降低:胸壁和腹部脂肪堆積、肺動脈血容量增多導致肺順應性降低,氣道阻力增加。當肥胖患者仰臥位時,肺順應性降低及氣道阻力增加更為明顯。少數病態肥胖并伴有心功能障礙的患者根本無法耐受仰臥位,仰臥位可導致致死性的心肺功能衰竭,稱為肥胖仰臥位死亡綜合征(obesity supine death syndrome)。

    (3)靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加:因體重增加,氧耗及二氧化碳生成增多,肥胖患者需增加分鐘通氣量來維持血中正常的二氧化碳,使得呼吸做功增加。

    (4)阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA):OSA定義為睡眠期間呼吸暫停時間大于10秒,睡眠期間可有頻繁出現的呼吸暫停和低通氣。肥胖是導致睡眠呼吸暫停最主要的危險因素。肥胖患者睡眠時周期性地出現部分或完全的上呼吸道梗阻,可有頻繁出現的呼吸暫停和低通氣。而部分的上呼吸道梗阻導致低通氣,所以此概念也稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)。OSAHS患者即使是輕度鎮靜也可引起氣道的完全塌陷和(或)呼吸暫停。慢性夜間低氧血癥會導致肺動脈高壓、右心室肥厚和(或)右心室衰竭。

    患者的OSAHS很容易漏診。一項針對170例擬行外科手術的患者進行的研究發現,術前只有15%的患者被診斷為OSAHS,但通過術前檢查卻發現有76%患者合并OSAHS。因此,建議高?;颊咝g前進行多導睡眠圖檢查以發現OSAHS。

    4. 心血管系統

    (1)高血壓:肥胖患者患輕度至中度系統性高血壓的概率比瘦者高3~6倍,50%~60%肥胖患者患高血壓。其機制與胰島素對交感神經系統的作用及細胞外液體容量有關。高血壓若未控制可發展為離心性和向心性混合的左心室肥厚,最終導致心力衰竭和肺動脈高壓。體重減輕可明顯改善甚至完全消除高血壓。

    (2)冠心?。悍逝挚赡苁侨毖孕呐K病的獨立危險因素,但證據不足。冠心病在中心型肥胖患者中更常見。年輕的肥胖患者可見其單支血管的冠狀動脈病變發生率較高,尤其右冠狀動脈。

    (3)心力衰竭:肥胖是心力衰竭的一項獨立危險因素,機制可能是容量超負荷和血管硬化導致心臟結構性和功能性改變。心力衰竭是發生術后并發癥的主要危險因素。

    (4)心律失常:竇房結功能紊亂和傳導系統脂肪浸潤可導致心律失常的發生率增加,如房顫發生率增加1.5倍,同時心源性猝死的發生率也明顯增加。隨著BMI的增加,QT間期延長的發生率也相應增加。

    5. 消化系統

    (1)肝膽疾?。悍逝质欠蔷凭灾靖尾∽钪匾奈kU因素,多合并肝功能異常,因此選擇麻醉藥物時,應關注其對肝功能的影響。肥胖患者發生膽囊及膽管疾病的風險增加3倍,其中膽石癥常見。

    (2)胃排空及胃食管反流?。悍逝直旧聿⒉皇俏概趴昭舆t或胃食管反流病的危險因素。肥胖患者在平臥位時,腹內壓明顯升高,合并胃容量的擴大,圍術期發生反流誤吸的可能性增高。

    6. 血栓形成:肥胖患者處于高凝狀態,進而增加心肌梗死、卒中、靜脈血栓形成的風險。肥胖女性術后靜脈血栓發生率是體重正常者的10倍。術后的高凝狀態持續時間可能超過2周,預防血栓形成的時間長短要考慮手術類型和BMI。

    7. 其它 肥胖患者的免疫功能受抑制,乳腺癌、結腸癌、子宮內膜癌、腎癌及食管癌發生的風險增加。肥胖患者圍術期感染發生率增加,稱為肥胖炎性綜合征。肥胖患者腦卒中風險增加,還可伴有自主神經系統功能障礙和周圍神經病變癥狀。骨關節炎和退行性關節病趨勢與肥胖的流行密切相關,此類患者手術時需特別關注。

    四、藥理學

    1. 最常用的體重名詞

    (1)全體重(total body weight, TBW):即患者實際體重。

    (2)理想體重 (ideal body weight, IBW):按照正常體脂比,隨年齡變化,可由身高和性別近似計算。

    男:身高-100(cm)

    女:身高-105(cm)

    (3)瘦體重(lean body weight, LBW):即去掉脂肪的體重。

    (4)校正體重(adjusted body weight, ABW):調整體重的計算考慮到肥胖者瘦體重和藥物分布容積的增加。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)- IBW (kg)]

    2. 常用藥物劑量的計算

    肥胖相關的生理學變化可導致很多藥物的分布、結合及消除發生改變,證據顯示肥胖者麻醉藥物分布容積的變化并不相同,不能統一定量,麻醉藥物計算依據詳見表4。肥胖患者對吸入麻醉藥的    脫氟作用增加,吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚蘇醒更快。

    五、肥胖的治療

    肥胖的治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治療。隨著臨床認識的提高,肥胖癥治療手術越來越多,較常見的手術方式有Roux-Y形吻合胃旁路術、腹腔鏡下的可調節性胃囊帶術、腹腔鏡下袖套式胃切除術、空回腸旁路或膽胰分泌轉流術,其中不同手術方式各有利弊。肥胖治療性手術的并發癥和病死率取決于年齡、性別、BMI、并存疾病、手術類型及復雜程度、外科醫師和手術中心的經驗。最嚴重的并發癥包括吻合口漏、狹窄形成、肺栓塞、白血病、胃脫垂及出血等,較少見并發癥有傷口裂開、疝氣、血腫形成、淋巴囊腫和縫線排出等。某些手術方式可出現營養性并發癥及傾倒綜合征。

    六、麻醉管理

    (一)術前評估

    所有肥胖患者均應進行全面的術前評估,病史采集和體格檢查應著重于對呼吸系統、氣道及心血管系統的評估,同時應重點識別和篩查OSAHS和高血栓風險的患者。減肥手術死亡風險分層 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)同樣適用于肥胖患者非減肥手術, 4分~5分的患者術后需要更加密切的監測(表5)。對于肥胖患者,還應評估其外周靜脈置管是否容易,超聲引導肘前靜脈置管相比于中心靜脈置管更可取。

    1.呼吸系統評估

    常規進行困難氣道的評估,如肥胖面頰、頸圍大小、頭頸活動度、顳下頜關節活動度、舌體大小、張口度以及Mallampati評分等。據估計約10%肥胖患者存在面罩通氣困難,1%肥胖患者存在氣管插管困難,應做好困難氣道的準備。

    病史采集和體格檢查應盡量識別提示呼吸性疾病的癥狀和體征,還需進行規范的血液檢查、胸部X線、肺功能檢查等。若患者存在以下征象①呼吸空氣下脈搏氧飽和度< 95%; ②FVC< 3L或FEV1< 1.5L;③休息時伴有喘息;④血清碳酸氫鹽 > 27 mmol/L,需考慮呼吸系統疾病,并且立即行動脈血氣分析。如動脈二氧化碳分壓高于45mmHg,提示存在呼吸衰竭,則麻醉風險相應增加。

    術前可行STOP-BANG評分(表6)篩查OSAHS患者,并推薦行持續氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure, CPAP)或雙相氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure, BIPAP)治療。未診斷的OSAHS患者和不能耐受CPAP治療的患者術后呼吸循環系統并發癥的發生率較高,而能夠很好同步CPAP治療的患者,術后相應并發癥的發生率較低。

    2. 心血管系統評估

    心血管系統病史采集應詢問患者有無胸痛、勞累性呼吸困難、端坐呼吸、疲勞和暈厥及睡眠時體位。肥胖患者因體型原因,伴有左心室或右心室衰竭的體征常難被發現,如頸靜脈壓增高、心臟雜音、啰音、肝大、外周性水腫等,很難被發現。應常規行心電圖檢查,必要時行動態心電圖及超聲心動圖等檢查評估心血管狀況,還可通過評估患者活動耐力,合并癥以及預期手術部位和時長,進行心肺運動試驗預測術后并發癥風險。心電圖檢查可提示右心室肥厚、左心室肥厚、心律失常、心肌缺血或梗死。經胸超聲心動圖有助于評估左、右心室的收縮和舒張功能及鑒別肺動脈高壓。

    (二)術前用藥

    肥胖患者的術前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮痛藥、抗膽堿能藥、抗生素以及預防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成的藥物等。降壓藥物建議連續服用至術晨。苯二氮卓類藥物可用于術前鎮靜和抗焦慮,但由于肥胖患者發生上呼吸道梗阻的可能性增加,因此術前用藥中應盡量避免麻醉性鎮痛藥物的使用或小劑量使用。術前可應用H2受體阻滯劑預防減輕誤吸的危害。應根據手術種類和手術部位決定預防性使用抗生素的種類和劑量。肥胖患者術后深靜脈血栓形成是術后早期猝死的獨立危險因素,建議術前即開始抗凝治療。

    (三)術中管理

    1. 人員及設備準備

    OR-MRS>3分的肥胖患者術前建議請麻醉科會診,4分~5分的肥胖患者的麻醉最好由高年資且相關經驗豐富的麻醉科醫師實施,同時建議由經驗豐富的外科醫師進行手術操作以減少術后并發癥的發生。除了必要的相關設備外,手術室設備準備包括特殊設計的手術床、腿架及手架、體位墊、大號血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、超聲等。超級肥胖患者及伴有糖尿病的肥胖患者壓瘡和神經損傷更為常見,因此應特別注意肥胖患者的體位及重點部位皮膚保護。

    1.  麻醉方法選擇

    (1)區域阻滯:

    如條件允許,區域阻滯相比于全身麻醉更可取,可作為首選。區域阻滯包括蛛網膜下腔阻滯、硬膜外麻醉及周圍神經阻滯。如需合并鎮靜,則鎮靜深度應控制在最小,且嚴密監測。肥胖患者因脂肪組織過多區域阻滯失敗的幾率高,可能需要一些特殊設備,如加長的腰麻針和硬膜外穿刺針。同時超聲的應用可以使穿刺成功率明顯提高。椎管內麻醉應用瘦體重計算局麻藥劑量。肥胖患者不易耐受平臥位或頭低位,需警惕椎管內麻醉過程中發生低血壓及低氧血癥。

    (2)全麻:

    肥胖患者的全身麻醉具有風險性,術前應與患者和外科醫師詳細討論麻醉計劃,包括所有的風險、優點、全麻替代方法,也要討論術后需要CPAP、BIPAP或機械通氣進行呼吸支持的可能。

麻醉誘導:誘導推薦采用頭高斜坡位,即保持外耳道水平與胸骨切跡水平齊平,上肢遠離胸廓(圖1)。如采用靜脈誘導插管,盡量使用起效快及代謝快的麻醉藥物,同時需充分給氧去氮。肥胖患者面罩通氣采用V-E手法相比于C-E手法失敗率更低,且能夠產生更高的潮氣量(圖2)??稍诓骞芷陂g采用經鼻給予高流量氧氣(15 L/min ~70 L/min)的技術來延長患者缺氧時間。環糊精(sugammadex)作為羅庫溴銨的特效拮抗劑,應保證隨時可取以應對緊急情況。同時應備有緊急氣道處理車,提供搶救用插管設施,如聲門上裝置、纖維支氣管鏡、可視喉鏡、光棒和搶救藥等。

    麻醉維持:最好使用在脂肪組織內蓄積最少的藥物。丙泊酚持續輸注或吸入性麻醉藥物均可用于麻醉維持,血氣分配系數低的地氟烷和七氟烷優于異氟烷。但應特別注意誘導后及時給予維持用藥,避免術中知曉。提倡術中多模式鎮痛,聯合使用局部麻醉和阿片類藥物。

    通氣管理:最重要的兩個問題是肺氧合功能和氣道壓力。關于機械通氣,容量控制或壓力控制模式均可。適當增加患者的吸入氧濃度(>50%),采用中低水平的PEEP(5 cmH2O ~10cmH2O)可能更有助于改善肥胖患者術中和術后的氧合功能。對于術中采用高濃度氧通氣仍難以維持充分氧合的患者,采用間斷肺膨脹復合PEEP的方式可能有效。推薦動脈血氣監測列為病態肥胖患者監測的常規。預防氣壓傷可通過及時調節呼吸機相關參數及完善肌松來實現。

    液體管理:肥胖患者所需液體應根據其瘦體重來計算,以達到等量補液的目的。肥胖癥和心室舒張期功能障礙具有高度的相關性。合并心臟病的患者,不能很好耐受較大的液體負荷,更易發生肺水腫。

    麻醉監測:外科手術范圍和并存疾病情況是決定監測項目選擇的主要因素。肥胖患者需進行常規心電圖、外周氧飽和度、無創血壓、呼氣末二氧化碳監測,如不適合進行無創血壓監測或患有嚴重心肺疾病,應進行有創動脈血壓監測。對于有心力衰竭、肺動脈高壓或合并其他內科情況的患者,術中可行經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)檢查和肺動脈導管置管,以連續評估容量狀態及必要的心臟功能。采用BIS監測麻醉深度,特別是全憑靜脈麻醉下,以避免麻醉藥物過量。建議術中采用肌松監測。

    拔管管理:肥胖患者拔管后發生氣道阻塞的危險性顯著增加。應在肌松監測下指導應用肌松拮抗劑,使患者在清醒前恢復肌力,恢復足夠的潮氣量,在清醒下半臥位拔管。拔管前應常規做好放置口咽或鼻咽通氣道的準備,并準備好行雙人面罩輔助通氣,同時做好緊急氣道處理的準備,如喉罩、再次氣管插管等。肥胖患者離PACU時,必須評估患者無刺激時有無低通氣或呼吸暫停體征,至少觀察1h未出現這些征象以及吸空氣下脈搏氧飽和度達到所需水平,方可返回病房。

    肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則如下:情況允許下盡量避免全麻或使用鎮靜劑;應用短時效藥物;監測麻醉深度,特別是全憑靜脈麻醉下,以減少麻醉藥過量;術中建議應用肌松監測;提倡應用局部阻滯及多模式聯合鎮痛;蘇醒期保持頭高位;出室前持續監測脈搏血氧飽和度。

    1.術后管理

    如果患者存在以下情況,提示術后需考慮加強監測:a.術前存在合并癥;b.存在高危因素( OS-RS 4分~5分或器官功能受限);c.依據手術情況(手術部位、程度)考慮需加強術后監測;d.未經治療的OSA且需要靜脈應用阿片類藥物患者。

    所有行手術的肥胖患者術后均應持續氧療以維持術前脈搏血氧飽和度水平,并保持半臥位或端坐位。若患者家中已應用CPAP,術后自主吸氧不能維持氧合,則恢復CPAP?;颊咝g后24h~48h內預防性應用BIPAP(12cmH2O吸氣壓,4cmH2O呼氣壓)可以顯著改善FVC、FEV1和氧合。

    2.術后鎮痛

    對大多數患者,采用神經阻滯鎮痛、硬膜外鎮痛可取得理想鎮痛效果,并縮短康復時間。不推薦使用肌肉注射鎮痛藥物,因為其藥代動力學不明。如以上鎮痛方法不適合,可采用靜脈阿片類藥物行PCIA。行PCIA患者要密切關注呼吸抑制的可能,特別是合并OSA患者。推薦聯合應用對呼吸抑制小的藥物,如右美托咪定和對乙酰氨基酚。

    3.血栓預防

    肥胖是深靜脈血栓形成高危因素。2010年國際健康護理組織提出預防深靜脈血栓形成風險策略:術后早期活動、間歇壓力泵、彈力襪、放置靜脈濾器、抗凝藥物。肥胖患者使用彈力襪證據不足,若使用需注意合適的壓力,避免血管阻塞?,F有證據不推薦常規使用靜脈濾器??鼓幬锏氖褂糜苫颊呶kU因素(長期制動、年齡>60歲、腫瘤、脫水、靜脈血栓家族史、肥胖等)和手術危險因素(手術時間、手術部位、手術類型等)決定,高風險患者建議術前12h即開始低分子肝素預防直至完全恢復活動。皮下注射低分子肝素應用劑量與體重相關,可參考HAT(haemostasis, anticoagulation, thrombosis)委員會提出的低分子肝素的應用劑量標準。


    1.術后并發癥

    肥胖患者的傷口感染率是普通人的2倍。對于伴有二氧化碳潴留和經長時間手術的肥胖患者術后常需機械通氣。橫紋肌溶解是少見但嚴重的并發癥,肥胖、低血壓、制動、長時間手術、脫水等是高危因素。若患者術后出現深部組織疼痛(特別是臀部),要提高警惕,盡快測定血清肌酸激酶濃度,若升高應積極行液體復蘇、利尿、堿化尿液以防止急性腎損傷。

    七、特殊注意事項

    1. 肥胖患者單獨應用鎮靜藥物也會引起氣道堵塞,需提高警惕。不建議外科醫師單獨進行鎮靜操作。

    2. 肥胖患者進行急診手術,經驗豐富的麻醉科醫師和外科醫師對于縮短手術時間及減少術后并發癥非常重要。

    3. 肥胖患者進行日間手術,相關風險較正常人增高。參考日間手術患者篩選標準。

    4. 孕產婦肥胖患者更易發生產后出血、深靜脈血栓、手術時間延長、感染等并發癥,增加胎兒肩難產、臂叢損傷、鎖骨骨折及先天性神經管發育缺陷等風險。同時肥胖孕產婦多為困難氣道,需給予特別重視。