發布時間:2018/08/16作者:admin

多學科圍手術期氣道管理中國專家共識(2018 版)上

多學科圍手術期氣道管理中國專家共識(2018 版)專家組

【關鍵詞】 氣道管理;多學科;專家共識;圍手術期

 

氣道管理作為加速康復外科(ERAS)的重要環節之一,應用于臨床可減少肺部并發癥、降低死亡風險、再入院率和住院費用?!缎赝饪茋中g期氣道管理專家共識》(2012 年版)[1]和《多學科圍手術期氣道管理專家共識》(2016 年版)[2]的臨床推廣應用,促使圍手術期氣道管理與 ERAS 更緊密結合,臨床效果更顯著[3]。因而,我們有必要根據臨床實踐經驗并結合國內外最新研究證據,更新 2016年版共識,促進圍手術期氣道管理在臨床實踐中的應用更合理和規范。

 

1 術前危險因素和防治措施

1.1 術前危險因素及其評定標準術前危險因素主要包括以下 10 項。

1.1.1 年齡≥75 [4] 

1.1.2 吸煙史[4-5] 

1)吸煙指數≥800 年支;

2)吸煙指數≥400 年支且年齡≥45 歲;

3)吸煙指數≥200 年支且年齡≥60 歲。

1.1.3 致病性氣管定植菌[4] 

當患者狀態為年齡≥75 歲、吸煙指數≥800 年支或重度慢性阻塞性肺疾?。?/span>COPD 時易存在致病性氣管定植菌。

1.1.4 哮喘或氣道高反應性[4] 

符合以下 4 項中的1 項診斷為氣道高反應性(AHR):

1)有哮喘病史,長期服用激素或抗過敏藥物;

2)支氣管舒張試驗陽性;

3)登樓試驗前后呼氣峰值流量(PEF)下降>15%;

4)心肺運動試驗(CPET)過程中出現干啰音或動脈血氧飽和度(SaO2)下降>15%。

1.1.5 肺功能臨界狀態或低肺功能[6] 

1)第一秒用力呼氣容積(FEV1<1.0 L;

2ACOSOG Z4099/RTOG 標準:一秒率(FEV1%50%60%,年齡>75 歲,肺氧彌散量(DLCO50%60%;

3)美國臨床藥學學會(ACCP)標準:預計術后 FEV1%<40% DLCO<40%。

1.1.6 呼氣峰值流量[7] 

PEF<320 L/min。

1.1.7 肥胖 

體重指數(BMI)≥28 kg/m2 或體表面積(body surface area,BSA)≥1.68 m2[8]。

1.1.8 肺部合并疾病 

COPD、結核、肺間質纖維化等。

1.1.9 既往手術等治療史 

術前曾行放射治療和/或化學治療,二次手術或外傷治療史。

1.1.10 其它 

心、肝、腎等功能不全和代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┘案鞣N原因所致營養不良或貧血等。

1.2 術前風險評估方法

術前風險評估方法包括 4 種:

1)病史及生活、工作習慣;

2)肺功能測試(PFT)和動脈血氣分析;

3CPET:若 CPET 檢測中SaO2 降低幅度>15%,則建議行支氣管舒張試驗[6];

4PEF 檢測:PEF 裝置簡單,操作簡便,能較準確預測患者咳痰能力[7]。

1.3 防治措施

1.3.1 術前患者教育 

術前對患者就手術流程、注意事項和加速康復外科的應用,進行集體或個體化宣傳教育,由外科醫生、麻醉師、康復師和護理人員執行。指導有吸煙史且戒煙時間>2 周的患者正確咳嗽及咳痰,有效應用呼吸訓練裝置(如視頻錄像)等,并告知患者這些方法的臨床重要性;告知患者可能出現的臨床表現(如疼痛及咳嗽等)及處理方法;從而緩解患者的焦慮、緊張情緒,增強患者對手術的依從性,實現加速康復[9]。

1.3.2 術前合并高危因素患者的防治方案 

術前肺康復訓練包括訓練時間及方案(藥物康復、物理康復和心理康復)。

1.3.2.1 訓練時間 

3 d、7 d、14 d 作為參考。也可以 PEF 值較訓練前提高 10% 作為評價標準[10]來決定肺康復訓練時間的長短。

1.3.2.2 藥物康復 

1)抗生素:根據衛計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》應用;

2)袪痰藥:霧化吸入類(如乙酰半胱氨酸溶液等),口服藥類(如乙酰半胱氨酸片或福多司坦片等),靜脈應用(如鹽酸氨溴索注射液等);

3)平喘或消炎藥:消炎藥主要是指霧化吸入糖皮質激素類藥物(如布地奈德霧化混懸液等),平喘類藥主要有霧化吸入類(如博利康尼等)等[10-11]。

1.3.2.3 物理康復 

常用方法包括爬樓訓練、呼氣/吸氣訓練器、功率自行車訓練和呼吸康復訓練器[11-12]。

1.3.2.4 心理康復 

明顯焦慮或抑郁患者,請心理師協助進行[9]。

2 術中危險因素評估及防治

2.1 術中危險因素

2.1.1 麻醉操作 

1)困難氣管插管易導致組織水腫、出血,反復插管致低氧、呼吸暫停,處理不當易形成緊急氣道[13]。

2)氣管內插管 

由于插管尺寸不當、操作不嫻熟、麻醉不穩定致嗆咳或氣管氣囊壓力過大等,致使氣道黏膜受損、環杓關節脫位、喉神經麻痹、聲門區受壓水腫甚至氣道膜部撕裂傷等損傷[14]。

3)麻醉藥物會降低肺積液清除率、抑制肺泡Ⅱ型、促進炎性介質釋放、增加肺內分流而造成肺泡細胞損傷、肺順應性降低、肺水腫、肺容積減少等肺損傷。麻醉時應用鎮痛藥對呼吸中樞有抑制作用,而肌肉松弛藥代謝不完全影響肺功能恢復[15]。

4)機械通氣 

由于潮氣量或吸入氧濃度不正確,可能導致肺不張、肺容積傷和肺氣壓傷。

5)單肺通氣 

由于未通氣側肺血流未氧合和通氣側灌注,導致通氣血流比降低;同時手術過程中肺反復萎陷復張導致的缺血-再灌注性肺損傷、過度牽拉引起肺挫裂傷等,導致系列氣道并發癥發

[16]。

6)小兒氧儲備差,對低氧血癥敏感,插管過程極易造成氣管損傷和喉水腫;插管后導管位置易移位或扭折,單肺通氣時易出現低氧、高碳酸血癥、肺不張、肺水腫等并發癥。

2.1.2 體液平衡 

體液失衡會損害組織灌注、破壞內環境。術中輸液量、種類及速度控制不當可加重肺損傷。輸液量不足或過分利尿導致過度脫水、氣道干燥、粘液纖毛清除功能減弱,痰液潴留甚至發生肺不張[17]。

2.1.3 手術因素 

1)體位及開胸:側臥位及開胸單肺通氣,胸壁結構完整性被破壞,呼吸肌順應性、通氣血流比值改變。

2)手術操作:過度翻轉、鉗夾或牽拉肺造成肺水腫、血腫甚至肺撕裂;能量器械的燒灼、剝離、切割等同樣可造成周圍組織損傷;壓迫或牽拉心臟及胸腔內大血管,間接影響呼吸功能。

3)術中并發癥:包括術中大出血、喉返神經、膈神經和迷走神經損傷等。

4)手術時間:超過 3 h 手術的氣道炎癥及肺部并發癥的發生率會增加[18]。

2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作[15-16] 

1)困難氣道 

在遇到既不能插管又不能面罩通氣的緊急情況時應首先考慮喉罩,可在喉罩全身麻醉下完成。

2)氣管內插管:選擇合適的雙腔支氣管導管,避免插管或套囊過度充氣的氣道損傷。在肌肉松弛藥充分作用且在纖維光導喉鏡或支氣管鏡可視化引導下插管或用支氣管堵塞器進行肺隔離。靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼靜脈麻醉誘導后喉罩,保持 SaO2 90% 以上,自主呼吸頻率 1220 /分,輔以迷走神經阻滯的非插管麻醉可減輕機械通氣引起的氣道及肺損傷。術中氣道壓升高,需清除呼吸道分泌物,拔管前推薦吸引口咽部分泌物、血液及手術碎片污染,用細的支氣管鏡吸引氣道內的血液、凝血塊、分泌物等。

3)自主呼吸麻醉:全憑靜脈麻醉是一種可選擇的麻醉方法,要求患者Mallampati 分級 12 級、BMI<23 kg/m2,抑制術側肺和支氣管的神經反射。自主呼吸麻醉推薦丙泊酚聯合瑞芬太尼等時-量相關半衰期短的麻醉藥維持,對高齡及血流動力學不穩定的患者,用依托咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導;用神經電生理方法監測麻醉深度,推薦維持腦電雙頻指數(BIS)值 4060;瑞芬太尼停藥前給予長效鎮痛藥。

4)麻醉藥物盡可能使用短效藥物,對肺分流無明顯影響、能改善氧合的藥物。老年患者對肌肉松弛藥代謝慢,推薦肌松監測指導用藥,縮短麻醉藥使用時間及減少使用總量[14]。通過降低潮氣量和增加呼氣末正壓(PEEP)或高頻振蕩通氣來提高氧合作用;低濃度麻醉藥預處理可預防潛在氧化性損傷及炎癥反應。

5)機械通氣以小潮氣量為基礎,復合肺復張和低水平 PEEP 的肺保護性通氣。氣道壓力控制在20 cm H2O,COPD 患者可控制在 30 cm H2O。單肺通氣時,保持通氣側肺通暢,保持充分肌肉松弛使通氣側肺及胸壁順應性增大,氣道壓力應維持在≤30 cm H2O,36 ml/kg 的小潮氣量,低 PEEP,適當提高吸入氧濃度,但應避免過大氧流量,肺泡征募通氣可提高全身麻醉狀態下氧合,非通氣側肺給予25 cm H2O 的持續氣道內正壓(CPAP)或高頻通氣可提高動脈血氧合。

6)膨肺脹管理:膨肺前清理患側和健側氣道及肺。術側肺試漏膨肺壓力≤20 cm H2O,支氣管殘端試漏膨肺壓力≤25 cm H2O。關胸前確認肺膨脹良好后雙肺通氣,關胸后側臥位或平臥位再次膨肺排出胸內殘余氣體。

7)容量控制通氣適用于體重>15 kg 小兒,壓力控制通氣多用于小兒。吸入氧濃度 0.81.0 時一般不超過 6 h。小兒呼吸頻率 2025 /分,潮氣量1015 ml/kg,每分通氣量 100200 ml/kg,呼吸時間比值 11.5(新生兒可調至 11)。

2.2.2 液體失衡 

推薦目標導向液體治療方案,以12 ml/kg·h)平衡鹽溶液作為基礎補液,可維持持續輸注小劑量縮血管藥物來對抗麻醉藥物引起的血管擴張,以減少液體的輸注。監測維持心率和收縮壓不低于術前的 20%,中心靜脈壓(CVP68 mm Hg,尿量≥0.5 ml/kg·h),混合靜脈血氧飽和度≥75%,血乳酸≤2 mmol/L,每搏量變異度(SVV)≤13%。

2.2.3 手術操作 

1)合理設計切口:保持胸廓完整性及減少疼痛。

2)手術方式:切除范圍合理,推薦對合適的患者進行亞肺葉切除,推薦袖狀切除及血管成形等保留肺功能的手術。

3)操作精細準確:采用微創技術及器械保護肺組織,避免重復操作,避免過度牽拉、擠壓、鉗夾和捻搓肺組織。

4)縮短手術時間,減少氣道炎癥。

5)減少出血、減少副損傷,減輕術后炎性應激程度。