發布時間:2018/08/16作者:admin

多學科圍手術期氣道管理中國專家共識(2018 版)下

3 術后危險因素和防治措施

3.1 術后危險因素

3.1.1 麻醉蘇醒時間長 

麻醉蘇醒時間延遲增加麻醉藥物使用及延長機械通氣時間,增加術后肺部并發癥的發生率。

3.1.2 疼痛 

術后疼痛最常見,不僅導致患者術后咳嗽困難,也限制患者下床活動,從而不能充分排出痰液及氣道內分泌物,提高了肺不張和肺部感染的發生率。胸腔閉式引流管是引起患者術后疼痛的重要原因,限制患者肺通氣功能和早期活動[19-20]。

3.1.3 痰潴留 

各種原因導致的痰潴留和肺不張,進而引起術后肺部感染、呼吸衰竭等肺部并癥發生率顯著增加。

3.1.4 引流管堵塞或不暢 

胸腔閉式引流管術后不通暢或堵塞引起胸腔積氣和/或積液,中量以上胸腔積液或積氣則導致出現呼吸困難及呼吸道相關癥狀。

3.2 防治措施

3.2.1 縮短麻醉蘇醒時間 

選用麻醉誘導和蘇醒迅速、代謝快、蓄積少的藥物,手術結束前提前停用肌肉松弛藥;患者意識恢復,肌松作用消除后,盡快拔除氣管插管。

3.2.2 有效鎮痛 

疼痛管理是保證術后鎮痛效果的重要環節,在實施時應強調個體化治療,提倡預防性鎮痛和多模式鎮痛聯合應用[21]。以選擇性環氧化酶(COX-2 抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或對乙酰氨基酚作為多模式鎮痛基礎方案,減少阿片類藥物的應用,可以聯合采用患者自控鎮痛泵(patient control analgesia,PCA)、傷口局部浸潤、肋間神經阻滯和椎旁阻滯[22-23]。

3.2.3 保持氣道通暢 

盡早鼓勵并協助患者進行有效咳嗽,合理使用粘液溶解劑促使痰液充分排出,必要時采用支氣管鏡輔助吸痰。

3.2.4 胸腔引流管管理 

大部分胸部手術可以采用單根胸腔引流管,對于手術創傷小、肺組織無明顯漏氣和出血風險低的患者,可以不留置胸腔閉式引流管或留置較細的引流管,對于胸腔廣泛粘連患者術后推薦留置兩根閉式引流管[23-24];術后不推薦常規進行負壓吸引;術后在無肺部漏氣情況下,應盡早拔除胸腔引流管,建議引流 24 h 后引流量<300 ml 即可拔管(需排除乳糜液及出血)[25-26];數字化引流系統對于動態監測胸腔引流情況及早期拔管具有優勢[27]。

3.2.5 早期下床活動 

術后早期下床活動強度應逐步增加,充分鎮痛是術后早期下床活動的前提[28]。

3.2.6 加強液體管理 

鼓勵患者術后早期恢復飲食,減少靜脈液體入量。

4 氣道管理常用藥物治療方案

抗感染藥物、糖皮質激素、支氣管舒張劑和粘液溶解劑等是氣道管理常用藥物。

4.1 抗感染藥物

有重度吸煙史或中重度肺氣腫的患者,術前口、咽部及上下呼吸道可能存在致病性氣道定植菌,患者術后肺炎發生率增加,圍手術期預防性應用抗生素能減少相關并發癥[29]。若發生術后肺炎,需根據細菌培養及藥敏試驗選用敏感抗生素。

4.2 吸入性糖皮質激素類藥物

術前霧化吸入糖皮質激素能改善 AHR,利于清除氣道內分泌物,提高肺功能;對吸入性糖皮質激素類藥物,術中應用可降低氣管插管后咽喉部并發癥的發生率;術后應用能降低肺部并發癥發生率,縮短術后住院時間,降低醫療費用。霧化吸入糖皮質激素(如吸入用布地奈德混懸液 2 mg/次,每天 23 次)直接作用于氣道黏膜,劑量小,起效快并能降低全身給藥的不良反應發生率,建議在圍手術期持續使用。若與支氣管舒張劑(β2 受體激動劑)聯合能協同增效,是圍手術期氣道管理藥物治療的核心用[29]。

4.3 支氣管舒張劑

患者若有合并術后肺部并發癥高危因素,術前則應進行肺康復訓練,預防性給予吸入性糖皮質激素和支氣管舒張劑,能降低術中支氣管痙攣的發生率。選擇性 β2 受體激動劑(如特布他林沙和丁胺醇)以及膽堿能受體拮抗劑(如異丙托溴銨)[29]是目前臨床常用霧化吸入制劑。

4.4 粘液溶解劑

圍手術期常用粘液溶解劑有霧化吸入類(如乙酰半胱氨酸溶液),口服類(如乙酰半胱氨酸片和福多司坦片),靜脈輸注類(如鹽酸氨溴索溶液)。粘液溶解劑的圍術期應用能夠明顯改善由于手術因素導致的肺表面活性物質的下降,并降低肺炎、肺不張等肺部并發癥的比例[30],加速患者術后肺功能的康復,改善呼吸癥狀。對于合并術后肺部并發癥高危因素的患者,應術前給予預防性應用直至患者恢復出院。麻醉時間長或術中肺挫裂傷重的患者,建議圍術期連續使用(如吸入用乙酰半胱氨酸溶液 3 ml/次,每天 2 次)。需要注意的是,乙酰半胱氨酸溶液為霧化吸入制劑,而鹽酸氨溴索為靜脈制劑,不能霧化吸入使用。

5 結語

多學科圍手術期氣道管理的目的是加速患者術后安全康復,提高生活質量。圍術期氣道管理措施的施行必須在循證醫學證據指導下進行,“以問題為導向”,需要醫護一體化和呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復科等多學科協作。圍手術期氣道管理“以患者為中心”,重點在于經過合理的處理措施,降低患者并發癥發生率,促進加速康復。同時也應體現不同地區、不同疾病、不同手術、不同患者的氣道管理方案的差異性??傊?,圍手術期氣道管理方案需要在臨床實踐中不斷完善,以便更好地服務于患者。

 

多學科圍手術期氣道管理中國專家共識(2018 版)

專家組成員

組長:支修益(首都醫科大學宣武醫院)

副組長:何建行(廣州醫科大學附屬第一醫院)、劉倫旭(四川大學華西醫院)、姜格寧(同濟大學附屬上海市肺科醫院)

成員:(按姓氏漢語拼音排序):車國衛(四川大學華西醫院)、陳軍(天津醫科大學總醫院)、付軍科(西安交通大學第一附屬醫院)、葛棣(復旦大學附屬中山醫院)、胡堅(浙江大學附屬第一醫院)、李輝(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院)、李時悅(廣州醫科大學附屬第一醫院)、李?。ㄖ袊t學科學院腫瘤醫院)、馬剛(中山大學附屬腫瘤醫院)、邱源(廣州醫科大學附屬第一醫院)、吳齊飛(西安交通大學第一附屬醫院)、石彬(中日醫院)、許順(中國醫科大學第一附屬醫院)、葉向紅(南京軍區南京總醫院)、張蘭軍(中山大學附屬腫瘤醫院)、張鵬(天津醫科大學總醫院)、張毅(首都醫科大學宣武醫院)、趙珩(上海市胸科醫院)

執筆專家:車國衛、吳齊飛、邱源、劉倫旭