發布時間:2019/03/27作者:admin

2018 版中國急性缺血性腦卒中診治指南更新

      近期,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組制定并發布了 2018 版中國急性缺血性腦卒中診治指南(以下簡稱 18 版指南)。這是自 15 年發布了 2014 版中國急性缺血性腦卒中診治指南(以下簡稱 14 版指南)后的再一次更新。

     與 14 版指南相比,18 版指南重新定義了急性期的時間,一般指發病后 2 周內,輕型 l 周內,重型 l 個月內。

     18 版指南內容的更新,主要集中在:腦卒中急診救治體系、急性期評估和診斷、血壓控制、靜脈溶栓、血管內介入治療、急性期并發癥及其他情況的預防與處理。

   

腦卒中急診救治體系

    為 18 版新增內容,推薦意見:(1)建議衛生主管部門組建區域腦卒中分級救治系統,醫療機構具備分級開展腦卒中適宜診治技術的能力,并逐步建立認證、考核和質量改進體系(Ⅰ級推薦,C 級證據)。(2)推薦急救轉運系統與醫院建立有效聯系及轉運機制,醫院建立院內腦卒中診治綠色通道,有條件的醫院逐步建立規范的遠程卒中診治系統(Ⅰ級推薦,B 級證據)。

院前處理

將送往救治的醫院條件擴充為:應包括能全天進行急診 CT 檢查、具備溶栓和(或)血管內取栓條件。


急診室處理

推薦意見增加:按診斷流程對疑似腦卒中患者進行快速診斷,盡可能在到達急診室后 60 min 內完成腦 CT 等基本評估并開始治療,有條件應盡最縮短進院至榕栓治療時間(Ⅰ級推薦,B 級證據)。


急性期診斷與治療

評估和診斷

包括:1. 病史和體征 2. 腦病變與血管病變檢查 3. 實驗室檢查及選擇 4. 診斷標準 5. 病因分型 6. 診斷流程 新增內容如下


腦病變檢查中多模式 MRI:AHA/ASA 不推薦對發病 6 h 內的缺血性腦卒中患者運用灌注檢查來選擇適于機械取栓的患者,推薦對于距最后正常時間 6-24 h 的前循環大動脈閉塞患者進行包括 CT 灌注、MRIDWI 或 MRI 灌注成像在內的多模影像輔助患者的評估、篩選是否進行血管內機械取栓治療。


血管病變檢查:HRMRI 血管壁成像一定程度上可顯示大腦中動脈、頸動脈等動脈管壁特征,可為卒中病因分型和明確發病機制提供信息。


實驗室檢查及選擇:在征得患者知情同意后,在血液化驗結果回報之前,開始靜脈溶栓治療,可以顯著縮短 DNT,且未降低安全性。AHA/ASA 也有相關推薦,不過在我國臨床實踐中一定在充分評估獲益與風險后決定。

診斷流程:評估是否進行血管內機械取栓治療?

推薦意見:除部分證據等級改變外,增加了:盡量縮短檢查所需時間(Ⅰ級推薦,C 級證據)。必要時根據起病時間及臨床特征行多模影像評估,以決定是再進行血管內取栓(Ⅱ級推薦,A 級證據)。


一般處理

包括:1. 呼吸與吸氧 2. 心臟監測與心臟病變處理 3. 體溫控制 4. 血壓控制 5. 血糖


更新的內容主要為血壓控制部分高血壓相關內容


由于發病后 48 或 72 h 內啟動降壓治療的獲益尚不明確,AHA/ASA 推薦對收縮壓 ≥ 200 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg、未接受靜脈溶栓及血管內治療、無需要緊急降壓處理的嚴重合并癥的患者,可在發病后 24 h 內將血壓降低 15%。


對于接受血管內治療患者血壓管理,尚無高水平臨床研究。


AHA/ASA 推薦對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者,手術前應控制血壓水平為 180/110 mmHg。血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎血壓 20~30 mmHg,但不應低于 90/60 mmHg。


我國推薦接受血管內取栓治療患者術前血壓控制在 180/105 mmHg。


推薦意見更新內容有:準備溶栓及橋接血管內取栓者,血壓應控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓 <100 mmHg。對未接受靜脈溶栓而計劃進行動脈內治療的患者血壓管理可參照該標準,根據血管開通情況控制術后血壓水平,避免過度灌注或低灌注,具體目標有待進一步研究。